Contoh Asuhan Keperawatan pada Pasien Gerontik

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN HIPERTENSI

DI DESA BANGUNJIWO BANTUL

D.I YOGYAKARTA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oleh:

Esa Kartika

NIM.200300731

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

2020

 

A.    PENGKAJIAN

 

I.               IDENTITAS

Nama                             : Tn.A

Umur                             : 60 tahun

Jenis Kelamin                : Laki-laki

Agama                           : Islam

Status Perkawinan         : Menikah

 

II.            STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama yang dirasakan oleh lansia saat ini adalah klien mengatakan setiap malam masuk kamar untuk tidur sekitar jam 23.00 dan sulit untuk memulai tidur. Klien mengatakan sudah terbisa dengan jam tidur tersebut karena hal ini telah berlangsung lama sejak mengkonsumsi obat anti hipertensi dan terkadang sulit tetap merasa antusias untuk menyelesaikan sesuatu.

 

III.         PENYAKIT SAAT INI

Hipertensi

 

IV.         PENYAKIT MASA LALU

a.       Penyakit

Klien pernah menjalani eksisi pterygium pada tahun 2017.

b.      Alergi

Klien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.

c.       Kebiasaan

Klien mengatakan suka minum kopi 4 gelas besar dalam sehari.

 

V.           RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan orangtua meninggal karena usia tua, kakak perempuan pertama meninggal karena usia tua, kakak laki-laki pertama dan kedua meninggal karena stroke, dan adik perempuan meninggal karena kanker payudara.

 

Genogram

VI.         PENGKAJIAN SISTEM

a.       Keadaan Umum

Keadaan umum baik, dapat melakukan aktifitas berjalan secara mandiri tanpa bantuan alat, dan berkomunikasi dengan baik.

TD   : 150/80 mmHg,

N      : 73 x/menit

R      : 18x/menit

b.      Integumen

Kulit tampak keriput dan tidak terdapat kelainan pigmentasi.

c.       Kepala

Mesochepal, keadaan rambut bersih. Tidak terdapat benjolan dan tidak ada keluhan nyeri kepala.

d.      Mata

Tampak simetris, sklera tidak ikterik, tidak tampak pterygium, konjungtiva tidak anemis, tidak ada katarak pada lensa mata.

e.       Telinga

Tampak simetris dan bersih. Tidak ada benjolan dan nyeri

f.        Mulut dan tenggorokan

Mukosa mulut lembab, keadaan mulut tampak bersih, 3 gigi sudah tanggal, dan tidak ada nyeri menelan.

g.      Leher

Normal, tidak ada pembesaran tiroid

h.      Sistem Pernafasan

Bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan dan dada kiri normal, bernafas spontan dengan hidung, dan hasil penghitungan RR 18 x/menit. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dada. Suara perkusi dada sonor pada kedua lapang paru. Suara pernafasan vesikuler (tidak ada bunyi abnormal pada auskultasi)

i.        Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah 150/80 mmHg, CRT ≤ 2 detik, hasil inspeksi menunjukkan iktus cordis tidak terlihat. Suara perkusi jantung redup. Frekuensi nadi 73 x/menit dan tidak ada nyeri. Suara jantung normal S1 dan S2 (tidak ada bunyi tambahan pada auskultasi)

j.        Sistem Gastrointestinal

Nafsu makan klien baik, makan 3 x/hari sebanyak 1 centong nasi dan ditambah sayur serta lauk. Klien sudah membatasi asupan garam. Pasien minum air putih ± 5 gelas air putih dalam sehari dan 4 gelas besar kopi sehari. Tampak klien minum kopi menggunakan gelas ukuran besar Bentuk abdomen simetris dan tidak ada asites. Hasil perkusi abdomen timpani dan tidak ada nyeri tekan. TB = 1,78 meter, BB = 68, IMT = 22 (normal).

k.      Sistem Perkemihan

Tidak terjadi inkontinensia urin dan retensi urin. Klien tidak mengalami kesulitan dan nyeri saat berkemih.

l.        Sistem muskuloskeletal

Tidak ada keluhan nyeri persendian ROM aktif pada ekstremitas atas dan bawah. Kekuatan otot :

5       5

5          5

m.    Sistem Syaraf Pusat

Klien bisa membedakan bau-bauan yang berbeda, klien membaca dengan bantuan kacamata baca tetapi klien lupa ukuran lensa yang digunakan. Gerakan mata normal, klien dapat mengekspresikan wajah sedih dan senang, bisa membedakan rasa, tidak ada nyeri menelan, klien tidak mengalami kelemahan otot, dan klien dapat menggerakkan lidah.

                    

VII.           TERAPI

Klien mengkonsumsi obat anti hipertensi:

-          Amlodipin 5 mg/24 jam/oral

-          Bisoprolol 5 mg/24 jam/oral

Klien mengatakan terkadang lupa minum obat dengan frekuensi lupa minum obat ≤ 2 kali seminggu.

 

VIII.        PENGKAJIAN KHUSUS

a.       Nyeri

Klien tidak merasakan nyeri

b.      Pengkajian Inkontinensia Urin Akut

Klien tidak mengalami inkontinensia

c.       Psikososial

Kemampuan sosial klien baik, rutin mengikuti kegiatan RT dan merasa puas dengan lingkungan sosialnya. 

d.      Masalah Emosional

Klien mengalami kesulitan memulai tidur bukan kesulitan tidur dan pada pertanyaan tahap dua klien menjawab “tidak“ untuk seluruh pertanyaan, sehingga dapat disimpulkan klien tidak mengalami masalah emosional.

e.       Fungsional

1)      KATZ Indeks

Jumlah skor hasil pengkajian menggunakan KATZ indeks adalah 6. Skoring 6 menunjukkan klien mandiri penuh melakukan mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, kontinen, dan makan.

2)      Bartel Indeks

Hasil pengkajian diperoleh skor 100 yang dapat diartikan bahwa klien mandiri dalam melakukan makan, mandi, personal care (wajah dan rambut), berpakaian, bowels, bladder, ke toilet, transfer, mobility, dan tangga.

f.        Resiko Jatuh

The Timed Up and Go (TUG) Test

Hasil pengkajian menunjukkan klien berdiri dari kursi, berjalan kurang lebih 3 meter, kembali ke kursi, dan duduk kembali yang dilakukan selama 13 detik. Menurut  Jacobs & Fox , 2008 (1) jika skor ≤ 14 detik maka 87% tidak ada resiko tinggi untuk jatuh.

g.      Kognitif

1)      Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)

Hasil identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPSMQ diperoleh hasil seluruh jawaban klien tidak ada yang salah, sehingga dapat disimpulkan fungsi intelektual klien utuh.

2)      Mini Mental Status Exam (MMSE)

Identifikasi aspek kognitif klien dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE pada aspek orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat kembali, dan bahasa menunjukan hasil nilai yang diperoleh yaitu 27, berarti dapat diinterpretasikan bahwa aspek kognitif dan fungsi mental klien baik.

h.      Depresi

1)      Inventaris Depresi Beck

Hasil pengkajian depresi menggunakan kuesioner inventaris depresi Beck diperoleh nilai klien adalah 3, sehingga dapat diinterpretasikan bahwa klien tidak ada depresi.

2)      Skala Depresi Geriatrik

Pengkajian skala depresi geriatrik pada klien menunjukkan nilai 2 yang berarti klien normal dan tidak mengalami depresi.

i.        Gangguan Tidur

Pitsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Hasil pengkajian gangguan tidur menggunakan PSQI pada komponen kualitas tidur secara subjektif, latensi tidur, durasi tidur, efisiensi kebiasaan tidur, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, disfungsi aktifitas siang hari, diperoleh total skor tujuh komponen tersebut adalah 9 yang berarti klien berada pada kategori kualitas tidur buruk.

j.        Resiko Dekubitus

1)      Braden Scale

Pengkajian resiko dekubitus pada klien menggunakan Braden Scale memperoleh hasil variabel persepsi sensori klien tidak terbatas, kelembaban kering, aktivitas jalan keluar rumah, mobilisasi sering berjalan, nutrisi sempurna, friction dan shear tidak ada masalah,  dengan total skor keseluruhan variabel adalah 23. Hasil tersebut menunjukkan klien termasuk kategori tidak ada risiko dekubitus.

2)      Norton Scale

Pengkajian risiko dekubitus menggunakan Norton scale pada klien memperoleh hasil variabel kondisi fisik baik, kesadaran CM, aktivitas mandiri, mobilitas bebas, inkontinensia tidak ada dengan total skor keseluruhan variabel adalah 20 yang berarti dapat disimpulkan klien berada pada kategori risiko rendah ulkus dekubitus.

k.      Kualitas Hidup

Pada pengkajian kualitas hidup klien diperoleh hasil skor 85, skor >60 menunjukkan kualitas hidup lansia berada di kategori baik.

l.        Penelantaran pada Lansia

Hasil pengkajian penelantaran pada lansia menunjukkan hasil klien tidak mengalami seluruh jenis penelantaran pada lansia (penelantaran finansial, psikologis, dan tenaga kesehatan).

 

B. ANALISA DATA

 

No	Data Fokus	Problem	Etiologi
1	DS: -          Klien mengatakan setiap malam masuk kamar untuk tidur sekitar jam 23.00 -          Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur -          Klien mengatakan hal ini terjadi sejak mengkonsumsi obat anti hipertensi -          Klien mengatakan sudah terbiasa dengan jam tidurnya -          Klien mengatakan terkadang sulit tetap merasa antusias untuk menyelesaikan sesuatu DO: -          Hasil pengkajian kualitas tidur menggunakan Pitsburgh Sleep Quality Index (PSQI) diperoleh hasil Skor PSQI 9 = kualitas tidur buruk -          Klien mengkonsumsi obat anti hipertensi: Amlodipin 5 mg/24 jam/oral Bisoprolol 5 mg/24 jam/oral	Insomnia	Agen farmakologis
2.	DS: -          Klien mengatakan terkadang lupa minum obat -          Klien mengatakan frekuensi lupa minum obat ≤ 2 kali seminggu -          Klien mengatakan suka minum kopi 4 gelas besar dalam sehari     DO: -          Tampak klien minum kopi menggunakan gelas ukuran besar	Risiko ketidakstabilan tekanan darah	Faktor risiko: -          Tidak konsisten dengan program pengobatan -          Asupan kafein yang tinggi dalam sehari

 

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas diagnosa keperawatan:

1.      Insomnia berhubungan dengan agen farmakologis

2.      Risiko ketidakstabilan tekanan darah dengan faktor risiko tidak konsisten dengan program pengobatan dan asupan kafein yang tinggi dalam sehari

 

D. NURSING CARE PLAN

 

No	Diagnosa	NOC	NIC
1.	Insomnia berhubungan dengan agen farmakologis	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali pertemuan diharapkan insomnia klien dapat teratasi dengan kriteria hasil: Tidur (0004) Indikator A T Pola tidur 3 5 Kualitas tidur 3 5 Kesulitan memulai tidur 3 5 Keterangan: A= Awal       T= Target 1: Sangat terganggu 2: Banyak terganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikit terganggu 5: Tidak terganggu	Peningkatan Tidur (1850): -          Jelaskan pentingnya tidur yang cukup -          Anjurkan klien untuk memantau pola tidur -          Anjurkan klien untuk menghindari makanan sebelum tidur dan minuman yang mengganggu tidur -          Ajarkan klien bagaimana melakukan relaksasi otot progresif -          Diskusikan dengan klien dan keluarga mengenai teknik untuk meningkatkan tidur Terapi Musik (44000): -          Pertimbangkan minat klien pada musik -          Identifikasi musik yang disukai klien -          Pilih musik-musik yang tertentu yang mewakili musik yang disukai klien -          Batasi stimulasi eksternal -          Pastikan volume adekuat dan tidak terlalu keras
2.	Risiko ketidakstabilan tekanan darah dengan faktor risiko tidak konsisten dengan program pengobatan dan asupan kafein yang tinggi dalam sehari	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali pertemuan diharapkan faktor risiko dapat dihilangkan dengan kriteria hasil:     Manajemen Diri: Hipertensi (3107) Indikator A T Menggunakan obat sesuai resep 3 5 Membatasi konsumsi kafein 3 5 Menggunakan teknik relaksasi secara konsisten 3 5 Keterangan: A= Awal       T= Target 1: Tidak pernah menunjukkan 2: Jarang menunjukkan 3: Kadang-kadang menunjukkan 4: Sering menunjukkan 5: Secara konsisten menunjukkan	Pengajaran Peresepan Obat-Obatan (5616): -          Informasikan klien konsekuensi tidak mengkonsumsi obat -          Libatkan keluarga/ orang terdekat Pengajaran: Peresepan Diet (5614): -          Instruksikan klien untuk menghindari makanan yang dipantang dan mengkonsumsi makanan yang diperbolehkan -          Libatkan keluarga Relaksasi otot progresif (1460): -          Jelaskan tujuan dan proses teknik pada klien -          Instruksikan pasien untuk memakai pakaian yang nyaman dan tidak ketat -          Memilih seting yang tenang dan nyaman -          Berhati-hati untuk mencegah interupsi -          Instruksikan klien untuk duduk di kursi pada permukaan yang nyaman -          Lakukan relaksasi otot progresif

 

 

 

 

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 

No	Diagnosa	Hari, Tanggal	Jam	Implementasi	Evaluasi	Paraf
1.	Insomnia berhubungan dengan agen farmakologis	Kamis, 5 November 2020	11.30 WIB	1.       Memberikan penjelasan kepada klien tentang pentingnya tidur yang cukup 2.       Menganjurkan klien untuk memantau pola tidur 3.       Menganjurkan klien untuk menghindari makanan sebelum tidur dan minuman yang mengganggu tidur 4.       Mendiskusikan dengan klien dan keluarga mengenai teknik untuk meningkatkan tidur 5.       Mengajarkan klien bagaimana melakukan relaksasi otot progresif 6.       Mempersiapkan klien untuk melakukan terapi musik secara mandiri dengan tahapan: -          Mempertimbangkan minat klien pada musik -          Mengidentifikasi musik yang disukai klien -          Memilih musik-musik yang yang mewakili musik yang disukai klien -          Mengingatkan klien dan keluarga untuk memastikan volume adekuat dan tidak terlalu keras	Kamis 5 November 2020 Jam 16.00 WIB S: -          Klien mengatakan memahami pentingnya tidur yang cukup untuk kesehatannya dan akan berusaha meningkatkan kualitas tidurnya -          Klien mengatakan akan memantau pola tidurnya mulai malam ini -          Klien mengatakan akan menghindari makanan dan minuman yang bisa menggangu tidur -          Klien mengatakan sebentar malam akan memutar lagu kesukaannya sebagai pengantar tidur O: -          Klien memahami apa yang disampaikan dan antusias berusaha mengatasi insomnia -          Klien aktif bertanya jika ada yang tidak dipahami TTV Tn.A TD: 150/80 mmHg, N: 70 x/menit, R: 18x/menit A: Insomnia belum teratasi Tidur (0004) Indikator A T C Pola tidur 3 5 3 Kualitas tidur 3 5 3 Kesulitan memulai tidur 3 5 3 P: Lanjutkan intervensi latihan relaksasi otot progresif dan terapi musik
2.	Risiko ketidakstabilan tekanan darah dengan faktor risiko tidak konsisten dengan program pengobatan dan asupan kafein yang tinggi dalam sehari	Kamis, 5 November 2020	11.30 WIB	1.       Menginformasikan klien konsekuensi tidak mengkonsumsi obat 2.       Melibatkan keluarga untuk membantu mengingatkan klien agar minum obat 3.       Menginstruksikan klien secara bertahap menghentikan konsumsi kafein hal ini dikarenakan konsumsi kafein 4.       Melibatkan keluarga 5.       Melatih klien untuk melakukan relaksasi otot progresif dengan bantuan media video dengan tahapan: -          Menjelaskan tujuan dan proses teknik pada klien -          Menginstruksikan pasien untuk memakai pakaian yang nyaman dan tidak ketat -          Memilih seting yang tenang dan nyaman -          Berhati-hati untuk mencegah interupsi -          Menginstruksikan klien untuk duduk di kursi pada permukaan yang nyaman -          Memutar video tutorial dan mendampingi klien saat melakukan relaksasi otot progresif -          Memonitor indikator tidak adanya kondisi rileks, misalnya pergerakan, pernafasan yang sulit, nafas sulit, bicara dan batuk -          Memberikan waktu bagi klien untuk mengekspresikan perasaan terkait dengan intervensi -          Mendukung klien untuk mempraktikkan sesi secara teratur 6.       Memberikan video tutorial cara melakukan relaksasi otot progresif kepada klien	Kamis 5 November 2020 Jam 16.00 WIB S: -          Klien memahami konsekuensi jika tidak mengkonsumsi obat sesuai dengan aturan dan berjanji akan meminta keluarga untuk memasang pengingat di HP agar tidak lupa -          Klien berjanji akan secara bertahap menghentikan minum kopi -          Klien mengatakan akan melihat video tutorial relaksasi otot progresif kembali saat waktu luang sehingga bisa melakukannya besok O: -          Klien memahami apa yang disampaikan perawat -          Klien mampu melakukan relaksasi otot progresif sesuai arahan -          Klien aktif bertanya jika ada yang tidak dipahami TTV Tn.A TD: 150/80 mmHg, N: 70 x/menit, R: 18x/menit       A: Faktor risiko belum hilang Indikator A T C Menggunakan obat sesuai resep 3 5 3 Membatasi konsumsi kafein 3 5 3 Menggunakan teknik relaksasi secara konsisten 3 5 3   P: -          Melibatkan keluarga dalam mengingatkan klien untuk secara bertahap menghentikan konsumsi kopi -          Lanjutkan intervensi relaksasi otot progresif

 

 

 

 

CATATAN PERKEMBANGAN

 

No	Diagnosa	Hari, Tanggal	Implementasi	Evaluasi
1.	Insomnia berhubungan dengan agen farmakologis	Jumat, 6 November 2020 Jam 08.00 WIB	1.       Monitoring pola tidur oleh klien secara mandiri 2.       Mendampingi klien dalam melakukan relaksasi otot progresif 3.       Monitoring pelaksanan terapi musik yang dilakukan klien secara mandiri	Jumat 6 November 2020 Jam 11.00 WIB S: -          Klien mengatakan semalam memutar lagu kesukaannya sebagai pengantar tidur -          Klien mengatakan semalam jam 21.00 sudah masuk ke kamar untuk tidur dan setelah itu klien tidur nyenyak sampai jam 04.30 -          Klien mengatakan masih sulit untuk memulai tidur, tetapi jam mulai tidur klien sudah tidak selarut seperti sebelumnya O: -          Klien melakukan terapi musik secara mandiri -          Skor PSQI 6 -          Hasil skor PSQI menunjukkan skor ≥ 5 yang berarti kualitas tidur masih buruk, tetapi terjadi penurunan skor menunjukkan adanya perbaikan kualitas tidur klien, khususnya pada komponen durasi tidur yang menunjukkan adanya peningkatan lamanya pasien tidur TTV Tn.A TD: 140/80 mmHg, N: 70 x/m, R: 18x/m A: Insomnia teratasi sebagian Tidur (0004) Indikator A T C Pola tidur 3 5 4 Kualitas tidur 3 5 4 Kesulitan memulai tidur 3 5 4 P: Pertahankan latihan relaksasi otot progresif dan terapi musik
2.	Risiko ketidakstabilan tekanan darah dengan faktor risiko tidak konsisten dengan program pengobatan dan asupan kafein yang tinggi dalam sehari	Jumat, 6 November 2020 Jam 08.00 WIB	1.       Melibatkan keluarga dalam mengingatkan klien untuk secara bertahap menghentikan konsumsi kopi 2.       Mendampingi klien dalam melakukan relaksasi otot progresif	Jumat 6 November 2020 Jam 11.00 WIB S: -          Klien mengatakan tidak lupa minum obat -          Klien mengatakan keluarga membantu mengingatkannya untuk minum obat -          Klien mengatakan sekarang minum kopi 2 gelas sehari dalam sehari -          Klien mengatakan sudah mampu melakukan relaksasi otot progresif sendiri sambil melihat video tutorial O: -          Klien mampu melakukan relaksasi otot progresif secara mandiri sambil melihat video tutorial -          Keluarga aktif membantu mengingatkan klien minum obat dan mengingatkan klien untuk secara bertahap menghentikan konsumsi kopi. -          TTV Tn.A TD: 140/80 mmHg, N: 70 x/m, R: 18x/m A: Faktor risiko hilang sebagian Indikator A T C Menggunakan obat sesuai resep 3 5 4 Membatasi konsumsi kafein 3 5 4 Menggunakan teknik relaksasi secara konsisten 3 5 4   P: Pertahankan keterlibatan keluarga dan latihan relaksasi otot progresif

 

Daftar Pustaka

 

1.         Jacobs M, Fox T. Using the “Timed Up and Go/TUG”Test to Predict Risk of Falls. Assisted Living Consult. 2008;2.